緊急時の対応(同意書)
ばあこの入所している特別養護老人ホームより、書類をいただく。これに書き込んでくださいとのこと。昨年まではなかった書類だ。もうばあこも98歳。見送りの日は確実に来る事を思わざるを得ない。心の準備もしておかんとな、と思う。以下。
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緊急時の対応(同意書) ◯◯◯◯年◯◯月◯◯日
特別養護老人ホーム ホーム長様
私が、病院に搬送された時、この書類(写)を病院に提出して下さい。
私が病気或は外傷により、自分で物事を判断出来なくなったとき、医療機関での処置は、この同意書に基づき対応して下さい。私が自分で判断できるときは、この同意書は効力を有しません。
緊急の場合は、以下の記名者に連絡して下さい。連絡がつかないときは、この同意書を尊重し、この同意書に基づき対応して下さい。(私の意思を、私の同意なしに変更しないで下さい)
私の意思は次の通りです。
(望む項目に◯印を、望まない項目に、×印を入れています)
( )治療については病院におまかせします。
( )治療については下記の希望の通りです。
本人署名◯◯◯◯◯◯◯
身元引き受け人署名◯◯◯◯◯◯◯(続柄)(電話番号)
( )医療機関担当者様へ
私の入院中における病状、治療内容等について、当特別養護老人ホーム職員が説明を求めた場合は、家族に説明される範囲内において、説明いただくことを承諾いたします。
本人が署名できないため、本人の承諾を得て、私が代理署名をしました。
代理署名人 ◯◯◯◯◯◯◯ 印 (本人との続柄◯◯)
私の希望は次の通りです。
(望む項目に◯印を、望まない項目に、×印を入れています)
●処置に関する事
( )1.もっと安楽になれたり、痛みを最小限に出来るならば薬物を使用してください。
( )2.必要なら人工呼吸器を使用してください。
( )3.回復の見込みがない場合、人工呼吸器による延命はしないでください。
( )4.必要なら緊急手術を行って下さい。
●入院等に関する事
緊急の入院時、病院のベッドの空き具合により、部屋代が別にかかる場合があります。
( )1.治療費により生じる自己負担金は、月◯万円までなら可能です。
( )2.入院が必要とき、可能なら個室を希望します。
( )3.入院が必要なときであっても。できれば個室は使用したくありません。
※この同意書は、本人の意思によりいつでも変更・取り消しが出来ます。
※同意書の再提出・取り消しがない場合は、この同意書が継続しているものとします。
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